Pr Aïcha LAMTOUNI, Professeur à l' Institut Agronomique et Vétérinaire Hassan II, Rabat.
La pauvreté est toujours considéré comme principal déterminant des problèmes nutritionnels dans les pays envoie de développement. Cependant, une lutte efficace contre ces problèmes dont la faim insoupçonnée doit être mise en place sans pour autant attendre l'amélioration du niveau socio - économique qui prendra plus de temps. La Banque Internationale pour la Reconstruction et la Développement / Banque Mondiale rapporte que:
&laqno;La maîtrise des carences en vitamine et minéraux représente l'un des progrès scientifiques les plus extraordinaires qui aient été accomplis ces dernières années dans le domaine du développement. Vraisemblablement, aucune autre technologie n'offre aujourd'hui d'aussi vastes possibilités d'améliorer la vie et d'accélérer le développement moyennant un coût aussi faible et en si peu de temps»(1)(Banque Mondiale, 1995, p.1)
Pour combattre la faim insoupçonnées (&laqno;Hidden hunger»), une approche globale doit être entreprise. Celle-ci consisterait à faire du &laqno;social marketing», et à enrichir l'alimentation et à compléter probablement par une supplémentation (Banque Mondiale, 1995).
L'enrichissement ou la fortification des aliments comme une des méthodes de lutte contre la carence en fer fait le principal objet du présent papier.
La carence en fer reste un problème de santé publique dans les pays en voie de développement. Contrairement à la carence en iode et vitamine A, peu de progrès ont été effectués dans la lutte contre cette carence. La prévalence de la carence en fer est élevée comme cela a été présenté par le ministère de la santé publique. Les résultats trouvés au Maroc sont comparables à ceux rapportés en Indonésie par exemple (43,5%) (Suharno et al.; 1992)
Les conséquences de carence en fer sont néfaste au développement individuel et communautaire. La carence en fer affecte ce développement en affectant la capacité du travail (Basta et al.; 1979), les performances scolaires (Lazoff et al.; 1991 et Vega-Franco et al.; 1994), retard de croissance et développement mental chez les enfants (Shultink et al.; 1995). Ce genre de situation avait obligé les décideurs des programmes de santé publique à établir une politique de prévention et de lutte contre la carence en fer.
Dans le monde entier 37% des femmes souffrent d'un faible taux d'hémoglobine (<110g/1). cette prévalence est plus élevée chez les femmes enceintes (51%). Ce pourcentage est élevé à cause de la haute prévalence de l'anémie dans les pays en voie de développement et qui atteint 56% contre 18% dans les pays développés.
La prévalence de la carence en fer chez les enfants dans le monde entier est encore plus élevé que celle chez les femmes (OMS; 1994).
Au Maroc la prévalence de la carence en fer est difficile à comparer à celle rapporté sur le tableau 1. Dans l'enquête nationale publié en juin 1995 la prévalence chez la femme enceinte rapportée, varie de 67,9% dans la Wilaya de Casablanca à 21,7 à Laayoun. Cependant, la norme (120g/1) pratiquée lors de cette enquête est plus élevée que celle utilisée par l'OMS (110g/1). Ce qui suggère que le pourcentage de femmes enceintes ayant un taux d'hémoglobine faible (<110g/1) est moins important que celui rapporté par l'enquête nationale. Chez l'enfant d'âge préscolaire le taux d'hémoglobine <110g/1 varie de 50% à Tetouan à 21% à Marrakech. Différentes stratégies ont été mise au point pour lutter contre la carence en fer. La fortification est la stratégie la plus recommandée par la Banque Mondiale (1995), et l'OMS (1994) et l'INNACG (International Nutrition Anemia Consultative Group, 1990). La supplémentation et l'éducation du consommateur son aussi recommandées par la Banque Mondiale.
Définition
- La fortification c'est l'enrichissement d'un aliment pour améliorer sa valeur nutritive en restituant des vitamines, des minéraux ou autres pour améliorer l'état nutritionnel et de santé d'une population (Nagy, 1984).
- La fortification c'est l'adjonction de certaines vitamines et de certains minéraux aux aliments et à l'eaux (Banque Mondiale, 1995)
C'est dans le soucis d'améliorer l'état nutritionnel et de santé de leurs population et de lutter contre la faim insoupçonnée que beaucoup de pays avaient opté pour la fortification des aliments. Les pays développés sont les premiers à avoir établis une politique de fortification alimentaire. Le Danemark fut à la tête des pays qui avaient pratiqué la fortification de la farine de pain en 1954 (Nagy, 1984). Les vitamines B1 et B2, le fer et le calcium fut les principaux nutriments ajoutés dans les proportions de 5mg, 5mg, 30mg, et 800mg respectivement.
Pour l'enrichissement en fer les principaux aliments utilisés avec une grande réussite sont les farines des différentes céréales, riz, sel, condiments, lait, les aliments transformés (Venkatesh et al.; 1993).
Deux approche sont utilisés actuellement pour fortifier un aliment. La première porte sur la fortification obligatoire d'un ou plusieurs aliments et l'autre consiste en la fortification optionnelle, c'est à dire que les industriels se portent volontaires à enrichir leur production alimentaire.
Fortification obligatoire
La fortification obligatoire a été le choix de beaucoup de pays en développement. Ces pays avaient choisie cette forme de fortification pour contrôler d'une part, l'enrichissement des aliments et d'autre part, faire face au manque de sensibilisation des industriels.
Parmi les pays qui pratiquent la fortification obligatoire, le Chili, le Costa Rica, le Danemark, El salvador, le Guatemala, le Honduras, le Panama et le Royaume Uni figurent.
Fortification volontaire
Ce type de fortification a été utilisée essentiellement dans les pays où les populations sont déjà sensibilisées aux problèmes nutritionnels, ce qui a crée des besoins et donc une demande en micro-nutrments. Aux Etats Unies et au Pays Bas le consommateur est assez exigeant en qualité nutritionnel des aliments. Ceci à amener le producteur à répondre à ces exigences. Ceci est probablement le résultat des programmes de sensibilisation du consommateur et de l'industriel qui utilise la qualité nutritionnel dans la formulation de la publicité de sa production.
Les USA, la Suisse, la Suède, le Péro, le Yémen, l'Arabie Saoudite, le Nigèria, etc... un grand nombre de ces pays avait procédé à la fortification de la farine du pain. Cependant dans tous ces pays la fortification consiste à additionner un complexe vitaminique et minéral. Ce complexe contient surtout les vitamines B1, B2, l'Acide Nicotinique, la vitamine A de plus en plus intégré au fortifiant et le fer réduit.
Quel(s) aliment(s) doit on fortifier au Maroc?
La farine de blé, le sel, les épices, les produits laitiers, et les aliments transformés furent les aliments enrichis en fer avec succès dans beaucoup de pays. La farine constitue un des aliments le plus attrayant à enrichir vu la facilité de sa fortification et le coût / efficacité ratio qu'elle génère. La farine pourrait également être utilisée pour fortification en d'autre nutriments telle que la vitamine A qui s'avère importante pour le métabolisme du fer.
Au Maroc l'enrichissement de la farine en fer serait probablement une solution. Au milieu rural, où l'autoconsommation de farine est prévalente, un programme de supplémentation pourrait être mis en place pour les population fabriquant leurs propres farine et à risque de la carence en fer.
Le sel pourrait constituer l'alternative à enrichir. Au Maroc, comme le programme d'enrichissement en iode est dèjâ mis en place il pourrait être opportun de greffer le programme contre la carence en fer sur celui de lutte contre la carence iode. Cependant il serait important d'étudier les limites que l'enrichissement du sel en fer présente.
Pour les condiments il va falloir une étude de production et de distribution à l'échelle nationale. Il va falloir saisir toutes les sources de production à la source. Ceci rend la possibilité d'enrichissement des condiments non souhaitable.
Récapitulation des scénarios d'enrichissement en fer des produits alimentaires au Maroc
Enrichir la farine en fer
Supplémenter les auto consommateurs à risque en fer et en vitamine A
Enrichir le sel, dèjâ enrichi en iode, en fer.
Supplémenter les populations à risque en vitamine A.
Selon le groupe consultatif sur l'anémie ( INACG) quatre étapes doivent être respectées pour mettre en place un programme de lutte contre la carence en fer (INACG, 1990).
Etape 1
Sensibiliser le gouvernement, les industriels, et les organismes donateurs sur la prévalence de la carence en fer.
A ce niveau l'aliment à enrichir doit être décidé tout en prenant en considération Les habitudes alimentaire du consommateur et la capacité technologique de l'industrie qui assurera la fortification. La Banque Mondiale (1995) et l'OMS (1994) rapporte que l'identification de l'aliment propre pour la fortification et la maîtrise et le contrôle de la technologie de fortification sont les éléments clefs pour la réussite des programmes de lutte contre la faim insoupçonnée.
Etape 2
Mettre en place une stratégie nationale pour la fortification en fer. A ce niveau un comité de coordination nationale s'occuperait de la coordination entre le gouvernement, les industries, les chercheurs, et les organismes internationaux. Au Maroc l'Association Marocaine des Professionnels en Super- nutriments a les compétences nécessaires pour participer à cette coordination.
Etape 3
Cette troisième étape consiste en la mise en uvre du programme national de fortification. A ce niveau le social marketing (sensibilisation du consommateur), la préparation des rapports financiers pour assurer la viabilité du programme, le concours aux activités de promotion et d'éducation pour atteindre la population cible doivent être entrepris.
Etape 4
A ce niveau les institutions nationales, les industries locales et le consommateur doivent participer à la durabilité du programme. Les institutions nationales participent à l'évaluation et à l'efficacité du programme, les industries local participent par une assurance de la qualité de leur production et le consommateur par sa demande et son exigence.
Peu importe la stratégie adaptée pour lutter contre la faim cachée le dénominateur commun de ces stratégies est le social marketing. Cependant la sensibilisation nutritionnelle à la lutte contre cette faim s'impose de plus en plus car celle-ci interfère avec la réussite de programme de développement.
La Banque Mondiale (1995), l'OMS (1994) et l' INACG (1990) insiste sur la sensibilisation des populations pour assurer la durabilité du programme. Une telle durabilité pourra contribuer à assurer un développement économique et social durable dont nous devons tous et toutes nous occuper.
Il y a de plus en plus une évidence en faveur de l'impact de la vitamine A sur le métabolisme du fer. Mejia et al. (1977) avaient démontré qu'il y avait une corrélation positive entre la prévalence de l'anémie et le taux de retinol dans le sang chez les enfants d'Âge 1 à 12 ans de l'Amérique central. Ceci a été confirmé au niveau du taux de saturation de la transferrin qui eu la même tendance. Cette étude suggère que la vitamine A est probablement engagé dans le transport du fer. Le même groupe de chercheurs (1978) avait montré que le fer est accumulé au niveau de la rate et du foie ce qui le laisse non disponible à l'hématopoïèse au niveau de la moelle osseuse. En Indonésie Suharno et al. (1993) avaient rapporté que le taux maximale de réhabilitation de l'hémoglobine chez la femme enceinte était trouvé chez celle supplémentée en fer et en vitamine A. Celle-ci joue aussi un rôle important dans la prévention de l'anémie. Les femmes supplémentées en fer seulement avaient réagi moins que celles qui avaient reçu une supplémentation en fer et en vitamineA. Un group d'enfant Souffrant de carence en Vitamine A avaient montré une augmentation significative dans La retinol binding protein, l'hémoglobine, le fer sérique, et la saturation de la transferrin une fois supplémentés par une seule dose de vitamineA sans fer (Blowem et al. 1990).
Ceci est important pour les programmes de santé publique destiné à la lutte contre la carence en fer. C'est à dire qu'une carence en vitamine A pourrait constituer un obstacle sérieux à la lutte contre la carence en fer. Cependant il est important de faire une fortification avec plusieurs nutriments pour lutter contre la carence en fer.
Du moment que le problème de la carence en vitamine A reste limité au Maroc (Chouki,1996) il n'y a pas de raison valable à fortifier un ou plusieurs aliments mais plutôt supplémenter les populations à risque de la carence en vitamineA.
L'enrichissement d'un aliment de base dans un pays pourrait exposer les couches sociales qui n'ont pas de déficit nutritionnel connu à des problèmes de santé importants. La consommation élevée en fer est associée à l'augmentation de la sévérité d'une infection s'il y a une.
Il a été aussi rapporté que le surdosage en fer est associé à des maladies chroniques. Cependant l'OMS recommande que la lutte contre la carence doit absolument se faire et les risques de surcharge sont non justifiables pa rapport aux problèmes de déficit (OMS avec le consensus du groupe consultatif de l'OMS/UNICEF/UNU , 1994). En accord avec l'OMS Bothwell rapporte plus récemment que les résultats bibliographiques sur les risques associés au surdosage en fer restent non concluants (Bothwell,1995).
La prévalence de la carence en fer au Maroc est alarmante. Ceci doit nous amener à prendre des mesures de luttes et de prévention le plutôt possible. La fortification de la farine reste l'approche la plus attrayante. Cependant le problème à surmonter est celui d'identifier les populations qui fabriquent leur farine elles même et à risque de la carence en fer et de les supplémenter.
Il est aussi hautement recommandé à ce que la vitamine A figure parmi les nutriments à administrer aux populations à risque de l'avitaminose A.
pour la réussite des programmes de lutte contre la faim insoupçonnée la banque Mondiale suggère le renforcement de la durabilité opérationnelle du comportement et celle économique (Banque Mondiale 1995).
La durabilité de prévention de problèmes de carence réside dans la durabilité du comportement (l'éducation du consommateur), à la durabilité opérationnelle qui exige un suivi et formation continus, et la durabilité économique où le consommateur et l'état se chargent de garantir la continuité du programme de lutte contre la faim insoupçonnée.
La prévalence de la carence en fer est élevée au Maroc. Il est temps d'intervenir et de lutter contre ce problème qui contribue probablement à notre sous développement. La fortification d'un aliment de base reste la méthode la plus recommandée pour lutter contre ce problème. Ce pendant la sensibilisation du consommateur et du producteur constituent des approches durables pour cette lutte. La supplémentation en fer et ou en vitamine A doit être utilisée comme alternatives pour les populations à risque de ne pas bénéficier de la fortification ou à risque de la carence en vitamine A.
Banque Internationale pour la reconstruction et le développement/Banque Mondiale (1995). Enrichir la vie en surmontant la malnutrition liée aux carences en vitamines et minéraux dans les pays en développement. Washington Dc, USA.
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* Département de Nutrition
Humaine et Economie Alimentaire
IAV Hassan II Rabat Instituts
Communication au colloque
sur &laqno;La nutrition et santé»
organisé par
La &laqno;Société Marocaine de Nutrition»
Rabat 14-15 Mars 1996